3 月 17 日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南（简 称“新指南”）在 ACC 2019 年会现场正式发布。新指南在心血管疾病一级预防中有诸多推 荐，但相对弱化了阿司匹林的地位，从而将阿司匹林又推到了风口浪尖上。其中很多提示对 我国医生和患者而言，有很好的参考价值。

早在 2008 年，美国就宣布开始撰写美国第 2 版心血管疾病一级预防指南，而且将是一 个综合性的指南，囊括血脂、血压、血糖、生活方式管理、运动等方面。但由于某些原因， 这一指南直到今年才得以公布。指南编写者复习了大量最新临床研究、流行病学研究、各种 人群的观察性资料等，使其各项推荐条款都有比较充分的循证医学证据。总体上，新指南内 容很全面、实用，涉及心血管疾病一级预防的各个方面，包括了生活方式改良如饮食、运动 等，包括了各种危险因素如血压、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。

获益风险比小了 不是阿司匹林的错
新指南特别提及阿司匹林一级预防的问题，这有重大意义。目前，阿司匹林一级预防问 题正处于风口浪尖。早年的阿司匹林一级预防试验，总体上的结论是获益大于风险，因而美 国学者总体上一直比较支持阿司匹林用于一级预防。很多年前，美国各心脏学会（ACC/AHA）、 美国糖尿病学会（ADA）以及其他各种学术组织，甚至包括美国最权威的学术机构——美国 预防服务工作组（USPSTF）等都曾多次发表各种指南或共识，来推进阿司匹林用于不同人群 的心血管病一级预防，后来还扩展到预防结直肠癌。而一些欧洲专家，从来就不看好阿司匹 林一级预防。

 在欧美国家，随着心血管疾病总体预防水平的不断提高，尤其是他汀类药物的普遍应用， 使各类人群的心血管风险水平不断下降，这导致阿司匹林一级预防的获益-风险比较以前缩小。在此基础上，在一些较新的试验中，阿司匹林获益较小甚至不能获益。特别是去年发表 的三项新的临床试验，ARRIVE、ASCEND、ASPREE 试验，要么呈现阳性结果但获益不大，要 么在老年人中出现阴性结果。考虑当前心血管预防措施的不断完善，人群心血管风险水平不断下降，以及这些研究实际上纳入心血管 10 年风险<10%的低危人群，出现这些结果并不意外。

在早期的研究中，人群的心血管预防水平相对较差，没有他汀，吸烟率较高，也缺乏血压、血脂管理理念，阿司匹林在一级预防中发挥了非常重要的作用。美国人因此尝到了甜头， 他们的心血管疾病致死率不断下降。而现在，随着总体医疗环境的改善和预防水平的提高， 阿司匹林在一级预防的获益相对减少，但是出血风险并没有减少，这就导致其获益-风险比不再非常有利。我国学者也意识到这一问题，根据去年的三项最新临床试验，开始全面复习 相关文献，并着手修改我国有关一级预防的专家共识。

如上所述，阿司匹林应用地位下降是毫无疑问，也是必然的。但阿司匹林是否已经不能 用于一级预防了呢？在欧洲一些专家纷纷发声说阿司匹林已经没有前途时，美国新指南总体 上还是认为阿司匹林可用于一级预防，但在具体的做法上有所限制，主要是两点限制：第一， 70 岁以上老人不用。第二，出血风险高的患者不用。这些与我国正在修订的阿司匹林一级预防专家共识是一致的。我国的新专家共识在草稿中也提出，阿司匹林一级预防的证据还是 非常充分的，因此在不同人群中，是 A 级或 B 级证据水平，但我们的推荐级别不高，对不同 人群分别是 2B 或 2A 级。这些与美国新指南的推荐也相当一致。我们认为，在新的医疗和预 防水平的形势下，阿司匹林一级预防的获益-风险比相当小，但它确实还可用于一些高危人 群的一级预防。

总之，阿司匹林还能用，不应全盘否定。同时，要限制其使用。我们要用，但要谨慎使 用。这个观点将会在我国专家共识中进行特别强调，如使用前需要进行医患沟通等。

我国的一级预防 仍需大力推动

在我国，心血管预防水平尚无法与美国相比。我们的他汀使用率比美国低很多。例如在 ARRIVE 研究中，美国糖尿病患者的他汀使用率高达 70%。而根据我国最新流行病学调查，我 国糖尿病患者，如果没有合并高脂血症，单纯糖尿病患者中的他汀使用率几乎为0。

2019 年刚刚发表的我国大样本流行病学调查结果显示，在高危成人人群中，他汀的使 用率非常低，不到 1%，阿司匹林使用率也只有 2%～3%，这表明我国一般人群的心血管病一级预防水平较美国还有很大差距。在这样的情况下，各国人群如果暴露于同样水平的危险因素下，中国人群所受到的伤害很可能远远高于欧美人群。

因此，在我们尚未做好预防工作、没有广泛使用他汀进行预防的情况下，使用阿司匹林 的获益-风险比或许相对欧美国家更好一些，当然我们也需要进行更多的研究。原则上，阿 司匹林还是应该可用于一级预防的。当然在具体使用中要谨慎，强调医患沟通，这是我们应 坚持的原则。

总体而言，与西方国家不同，我国心血管疾病的发病率、死亡率还是处于上升阶段，因 此预防工作的任务更艰巨、更迫切，我们需要更加努力。我们要依据现有的证据和经验，采用各种预防手段包括适当使用阿司匹林来进行全面的心血管一级预防。

新型风险评估模式 可进一步筛选高危患者

除传统危险因素外，美国新指南还推出了一些新的理念，如危险增高因素，即除传统公 认的危险因素外，其他一些因素也会增高患者的危险，例如家族性心血管疾病病史、代谢综 合征、炎症状态、慢性肾病等，这些情况并未被纳入主要危险因素，但确实会升高患者的心 血管风险。美国新指南推荐，对按 PCE（一种新的心血管疾病风险估算方法——汇总队列方 程）估算后心血管病风险水平为中等或不能确定的人群，可进一步采用这些危险增高因素进 行评估，以便找出需要积极干预的患者。

此外，新指南还建议通过冠脉 CTA 做冠状动脉钙化积分（CAC）来进一步评估心血管病 风险水平。如果 CAC 是 0 分，那么此人今后 10 年发生冠心病的可能性就非常低，除非别的 危险因素特别强，否则就是低危人群；冠状动脉钙化积分在 100 分以上，很可能是高危人群； 1～99 分的患者需要进一步评估。

根据传统危险因素进行基本评估，结合考虑危险增高因素和冠脉钙化评分进一步筛选， 就有可能对患者的危险水平进行更精确的区分，把真正的高危人群、需要服用他汀和（或） 阿司匹林的个体筛查出来。

我国目前尚无这种精细的心血管风险评估模式，所以需要流行病学专家做更多工作，找 到更适合自己的有代表性的危险评估方法。