《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》和《中国心血管病报告2016》的数据显示，我国高血压、糖尿病和高血脂的患病人数已经分别达到 2.7亿、1.2亿及 1.4亿，其中60岁以上人群的高血压患病率高达 58.9%，糖尿病的患病率高于 20%。而世界卫生组织曾预测，中国慢性病药物费用在2025年将超过2500亿美元，其中约有一半的费用属于无效支出。

   如何通过精准用药减少患者的无效治疗、提高慢病控制的达标率？在近日举办的中国慢病防治与保险保障座谈会上，首都医科大学附属北京朝阳医院药事部主任刘丽宏介绍了该院的探索实践和经验。

为患者制定个体化用药方案  
    长期规律服药，是控制高血压、糖尿病等慢性疾病病情、防止并发症最有效的治疗方式。
但由于慢性疾病相关治疗药物种类繁多，不同的患者具有不同的基因型、疾病史、用药史等个体差异，所以不少患者在治疗过程中都经历了一定时间的“试药期”。
    刘丽宏表示，试品种、试剂量、试给药频次、试服药时间，经验性试药会使患者相关生理指标的达标时间变得很长，其间还会出现指标波动，甚至药物不良反应也时有发生；这不仅会增加患者的花费和痛苦，还会打击患者和医生的信心，降低患者用药依从性。

    2015年6月，北京朝阳医院“精准用药门诊”正式开诊，为患者订制个性化的精准用药方案。刘丽宏介绍，患者首诊时，药师会详细询问患者的疾病史、用药史等在此基础上给出合适的用药方案，调整后 1周～2周，通过电话随访指导患者进一步复诊。在用药咨询的基础上，精准用药门诊致力于为患者进行药物治疗管理，解决药物剂量、疗效不佳、药物相互作用等用药问题，通过综合考量患者基因型、身体状况与疾病进展等多方面因素，制定最合理有效的个体化用药方案，真正做到“一人一药”。
慢病治疗管理应该管什么？“制定精准用药方案，鉴别诊断用药中出现的问题，发现和疏导患者的用药误区，主导患者的用药管理。”刘丽宏通过工作中的实例给出了答案：“一位中年男性患者接受经皮冠状动脉介入治疗PCI）后服用他汀类药物控制血脂，但后因转氨酶升高而停用，到精准用药门诊寻求帮助。”药师在结合患者体型，详细询问其日常饮食习惯后，建议行腹部B超检查，排除是否存在肝脏疾病。结果显示脂肪肝、肝脏多发囊肿，其肝功能异常由自身疾病引起，而非他汀类药物导致转氨酶升高，“药师对用药方案作出相应调整后，患者各项指标逐渐恢复正常。”
刘丽宏强调，除了帮助患者找到最适合的用药方案，药师还要做患者用药管理的主导者，“从患者首诊，一直到各项指标控制达标，药师要做的是全程追踪随访。”

药学服务内涵不断延伸 
   刘丽宏介绍，在该院精准用药门诊就诊的患者，90%是合并多种疾病的慢病人群。药师他们制定个体化药物治疗方案，取得了较好的成效。针对 2015年6月～12 月门诊患者的抽样调查显示，精准用药门诊患者的血压达标率达 81%，血脂达标率达63%。

   目前，北京朝阳医院精准用药专家门诊，在基于药物基因组学指导慢病患者精准用药方面，已经初步形成一系列标准化的操作规程。“目前我们开展的个体化用药基因检测项目，可以实现对135个人体药物代谢相关基因的深度测序，覆盖‘三高’及心血管疾病的 37种常用药物。”刘丽宏介绍，该项目采用高通量二代测序技术，基因检测范围涵盖代谢酶、转运体、受体等整条代谢通路上的关键节点，实现了一次检测综合调药，无需一药一测。

   但刘丽宏坦言，基因检测技术如何更好服务于临床，仍面临一些待解难题。“已有的基因检测多集中在单个系统或单个基因，而且多是对国外报道的相关位点的验证，尚缺乏公认的、与中国人群药物不良反应直接相关的基因位点的证据。”刘丽宏说，目前国内相关研究样本量较小，多针对单一地域人群，临床数据存在一定缺失，未做持续性随访；尚未出现针对多种疾病复杂用药的药物基因组学大样本研究。

   2017年10月，北京朝阳医院牵头启动了“中国慢病人群精准用药研究与应用项目”，创新性地应用高通量测序技术结合机器学习算法，开展药物基因组学研究，探索以基因检测为基础的慢病人群精准用药新模式。刘丽宏说，目前已有来自全国 12个省的 23家知名大型三甲医院参与其中，共同探讨建立中国慢病人群药物基因组学数据库，真正实现个体化合理用药、精益化慢病管理。“我们的研究要由以疾病为中心转向以患者为中心，通过精准用药
技术来推动建立规范的慢病患者管理，并在此过程中探索行业标准。”刘丽宏说。

   有关专家介绍，从全国医保基金的支付情况看，约有 60%的门诊支出用于慢性疾病的治疗，慢病住院支出占比更是高达 70%；医保定点零售药店出售的药品，同样有 60%针对慢性疾病。促进精准用药、加强慢性病管理，控制医疗费用过快增长、减轻参保人员及医保基金负担具有重要意义。
刘丽宏表示，通过开展精准用药门诊等工作，药师已成为医院临床服务能力建设不可或缺的重要力量，不断延伸着的药学服务内涵，发挥着合理用药“引领者”、安全用药“保障者”、经济效益“创造者”的重要作用，打破了患者只看病不看药的现状，使患者用药治疗的连续性得以实现。