65岁的张先生有吸烟史，4个月前因发作胸骨后烧灼样疼痛，就诊于当地医院。经检查，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ级。

行急诊冠脉造影提示，右优势型，左主干未见狭窄及阻塞性病变，前降支近中段弥漫偏心狭窄最重60%，TIMI血流Ⅲ级，回旋支未见狭窄及阻塞性病变，TIMI血流Ⅲ级，右冠第一转折以远100%闭塞。

考虑右冠为梗死相关血管，予右冠PCI术治疗，植入3.0mm×35mm支架1枚。术后规律口服单硝酸异山梨酯片20mg×2/日，拜阿司匹林肠溶片0.1g×1/日（空腹），氯吡格雷片75mg×1/日，阿托伐他汀钙片20mg×1/日，贝那普利片5mg×1/日，美托洛尔片25mg×2/日，病情平稳。

两个月前患者休息时再次发作胸骨后烧灼样疼痛，伴出汗。在医院急诊复查冠脉造影提示右优势型，左主干未见狭窄及阻塞性病变，前降支近中段弥漫偏心狭窄最重95%，内可见新鲜血栓，右冠未见狭窄及阻塞性病变，支架管腔通畅。考虑前降支为梗死相关血管，予前降支PCI术治疗，植入3.5mm×25mm支架1枚。

张先生很困惑，现在戒烟了，规律用药，才2个月原来冠脉狭窄处怎么又阻塞了？来到北京某三甲医院，医生为张先生进行基因型检测，发现他CYP2C19基因型检测为弱代谢基因型，考虑存在氯吡格雷抵抗，改为替格瑞洛片口服抗血小板聚集治疗。

氯吡格雷片属于抗血小板聚集药物，氯吡格雷片联合拜阿司匹林肠溶片，用于PCI术后患者的抗血小板聚集治疗，已被临床指南广泛推荐，可明显改善经皮冠脉介入治疗术（PCI)术后患者的心血管预后。PCI术后患者，即使严格按照医嘱接受双重抗血小板聚集治疗，仍可能出现急性心肌梗死、支架内血栓形成等，很大程度是因为存在氯吡格雷抵抗。

氯吡格雷属于前体药物，通过肝药酶CYP3A4、CYP2C19、CYP1A2等代谢为活性代谢产物后，才具有抗血小板作用。氯吡格雷片活性代谢产物的药代动力学和抗血小板作用，随着CYP2C19基因型的不同而有差异。对患者进行CYP2C19基因检测，强代谢基因型，应用标准剂量氯吡格雷即可，代谢不良者可考虑应用其他抗血小板聚集药物或增加氯吡格雷片剂量。（文/河北省遵化市人民医院心内一科 王全立）